OCENA STANU ODZYWIANIA

Ocena stanu odżywienia z wykorzystaniem metod antropometrycznych , biochemicznych i badania podmiotowego. Poradnictwo żywieniowe dorosłych i dzieci . Wybór diety terapeutycznej w otyłości i niedożywieniu .
Poradnictwo – dział którego celem jest tworzenie warunków do podjęcia przez klienta , pacjenta samodzielnej próby rozwiązania swojego problemu. Obejmuje udzielenie wskazówek , przedstawienie określonego systemu wsparcia. Opiera się na wspieraniu pacjenta w samodzielnym decydowaniu w poszukiwaniu rozwiązań problemu.
Dietetyka-nauka wyspecjalizowana w kierunku racjonalnego odżywiania człowieka zdrowego i chorego. Zajmuje się oceną wpływu choroby na stan odżywiania pacjenta oraz wpływu odżywiania na wynik leczenia.
Nauka o znaczeniu żywności i żywienia w powstawaniu chorób oraz wykorzystywaniu żywienia w profilaktyce i leczeniu
Cele:
1 Leczenie dietą- dietoterapia – służy poprawie stanu zdrowia przez odpowiedni sposób odżywiania
2 Żywienie dietetyczne – pomocne w leczeniu wielu chorób
3 Diety lecznicze – zmodyfikowane pod względem składu odżywiania, wykluczenia niektórych produktów , eliminacji pewnych technik
Niedożywienie jako „stan wynikający z braku wchłaniania lub braku spożywania substancji żywieniowych , prowadzący do zmiany składu ciała prowadzący do upośledzenia fizycznej i centalnej funkcji organizmu oraz wpływający niekorzystnie na wynik leczenia choroby podstawowej”(Espen).
Ocena stanu odżywiania:
Celem jest
-ustalenie rodzaju niedożywienia , przyczyny
-identyfikacji osób niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem
-monitorowanie skuteczności leczenia, subiektywna globalna ocena stanu odżywiania
A- prawidłowy stan odżywiania
B-podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia
C – duże ryzyko niedożywienia
D – wyniszczenie
Ocena stanu odżywiania
Badania podmiotowe
-wywiad żywieniowy
-badania biochemiczne
-badania immunologiczne
-badania antropometryczne
Wywiad żywieniowy:
-zwyczaje żywieniowe
-utrata masy ciała
-od kiedy nie przyjmuje pokarmu
-leki
-biegunka
-osłabienie
-bóle
-zaburzenia łaknienia
-obniżenie funkcji emocjonalnej
-zaburzenia snu
Niedobory z przyjmowania leków:
-Alkohol – wit. B C D E K magnez
-Amfetamina – wit. B12, C , potas
-Malox – wit. B1 , B2 , B9 , wapno , magnez
-Antybiotyk – wit. A , B12 , C , E , K , B5 , wapno , kw. foliowy , magnez , potas
-Aspiryna – wapno , kw. foliowy magnez , potas , wit. C , B , A , E
-Diuretyki -wit B1 , B2 , B12 , kw. foliowy , potas , wapń , magnez
Ocena stanu odżywiania :
-bóle , zaniki mięśniowe
-osteoporoza
-zapalenie dziąseł
-łamliwość i wypadanie włosów , rogowacenie naskórka
-zapalenie języka
-powiększenie wątroby
-powiększenie mięśnia sercowego
Badanie antropometryczne
-50 % tłuszczu znajduje się w tkance podskórnej
-zmniejszenie to obniżenie rezerwy energetycznej ustroju w czasie głodzenia
-pomiar fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia fałd(fałdomierz)
*norma K.16,5-14,9 nm
M.12,6-11,3 nm
*ciężkie niedożywienie <K 9,9 nm ;M<7,6 nm
*ocena masy ciała -wskaźnik masy ciała BMI =masa ciała w kg : wzrost w metrach = 54 kg : (1.69)2m
*inna należna masa ciała wg Broca:
N.m.c (kg)=wzrost (m)-100 ; 169-100=69
*masa ciała wg Lorenza
N.m.c (kg)=wzrost-(wzrost -150/4)-100
*zmienna masy ciała
2m.c(%)=(normalna-aktualna) /normalna m.c.
>10% umiarkowana
>20% średnie
>30% ciężkie niedożywienie
Testy czynnościowe:
-bezpośrednia stymulacja mięśni
-stymulacja elektryczna mięśnia przywodziciela kciuka
-pomiar oporu dróg oddechowych
-siła ucisku
WHR =talia/biodra kobieta <0,80 mężczyzna <0,95
-obwód ranienia tk. tłuszczowej
Badania biochemiczne
Albuminy całkowita pula-300g
Czas półtrwania -20 dni
50 % w przestrzeni poza naczyniowej
Hipoalbuminemia -marskość wątroby ,oparzenia , nieswoiste zapalenie jelit i przetoki
norma >35g/l lekkie niedożywienie 30-35 g/l
umiarkowane 24-29 g/l
ciężkie <24 g/l
TRANSFERYNA
norma >200mg/dl
umiarkowana 100-150 mg/dl
niedożywienie 150-200mg/dl
ciężkie niedożywienie <100 mg/dl
Prealbuminy
norma >20mg/dl
umiarkowane 5-10mg/dl
lekkie niedożywienie 10-20mg/dl
ciężkie niedożywienie <5 mg/dl
kreatyniny
CHI(%)=kreatynina w 24 h w zbiórce moczu +100 / idealna 24 h zawartość kreatyniny w moczu dla wzrostu*
*uzyskane z tabel wzorcowych
CHI w celu wykorzystania masy mięśniowej
Deficyt w wysokości
5-15% łagodny
15-30% umiarkowany
>30% ciężki niedobór
Całkowita liczba limfocytów TLC (rezerw immunologiczna TLC) =(% limfocytów x L)/100
norma1500-2000
umiarkowana 1200-1500
średnie niedożywienie 800-1200
ciężkie niedożywienie < 800
Niedożywienie wpływa na częstość występowania powikłań okołooperacyjnych gorszego gojenia się ran , występowanie zakażenia , apatia , depresja , osłabienie siły mięśniowej
Graniczną wartością dla rozpoznania niedożywienia jest ubytek masy ciała większy 10% w ciągu 3 miesięcy
Bioimpedancja -określa zawartość tkanki tłuszczowej , beztłuszczowej masy ciała , stosunku przestrzeni wodnej wewnątrzkomórkowej do zewnątrzkomórkowej . Polega na pomiarze impedancji elektrycznej (oporności elektrycznej) ciała pacjenta. Tkanka mięśniowa zawiera dużą ilość wody i elektrolitów jest dobrym przewodnikiem elektryczności w przeciwieństwie do tkanki tłuszczowej zawiera niewielką ilość wody. Normy ustalone są indywidualnie dla każdego aparatu. Za prawidłową zawartość tkanki tłuszczowej można przyjąć od 6% do 23,5% całkowitej masy ciała dla mężczyzn i od 9% do 30,8%dla kobiet.
Pomiar siły mięśniowej – ocenia się przy pomocy dynamometru koreluje z zawartością tkanki mięśniowej w organizmie
Subiektywna ocena stanu odżywiana (SGA)
Łączy w sobie wywiad żywieniowy i badania antropometryczne. Jest badaniem prostym, nie wymagającym sprzętu. Składa się z dwóch części wywiadzie i badaniu przedmiotowym.
W badaniu podmiotowym ocenia się :
-utratę masy ciała w ciągu ostatniego półrocza i ostatnich dwóch tygodni
-zmian w sposobie odżywiania
-dolegliwości gastroenterologicznych trwających dłużej niż dwa tygodnie – nudności, wymioty
W badaniu fizykalnym ocenia się :
-zanik tkanki mięśniowej w okolicy obojczyka , barku , łopatki
-zanik tkanki podskórnej w okolicy oczodołu , nad mięśniem dwugłowym i trójgłowym
-występuje obrzęk nadbrzusza
Klasyfikuje się do grup :
A – dobre odżywianie
B -umiarkowane
C – niedożywienie
Badania immunologiczne -niedożywienie wpływa na upośledzenie odporności immunologicznej organizmu pacjenta
Albumina -parametr prognostyczny powikłań wynika ze stanu odżywiania . Oznaczenie stężenia albuminy może służyć w określeniu stopnia przewlekle niedożywienia , nie nadaje się do bieżącej oceny skuteczności terapii żywieniowej. Albuminę charakteryzuje długość czas półtrwania (20 dni) oraz duża pula ogólnoustrojowa zlokalizowania w 60% zewnątrz naczyniowo. Cechy te powodują , że stawach ograniczonej podaży kaloryczno-białkowej stężenie albuminy w surowicy krwi powstaje niezmienione przez długi okres czasu . Albumina to białko negatywne ostrej fazy stanu zapalnego.
Metody oceny skuteczności terapii żywieniowej
W naturalnych warunkach przyjmowanie pokarmu jest kontrolowane przez wiele mechanizmów. Spożycie węglowodanów (wzrost glikemii oraz trójglicerydów wpływa podwzgórowy ośrodek głodu i sytości). Lipidy przyjmowane drogą przewodu pokarmowego dają poczucie sytości , dożylne podanie emulsji tłuszczowych nie wpływa na stężenie choleocystokininy i enterostatycyty w surowicy . Obniżenie zasobów energetycznych gromadzonych w postaci tkanek tłuszczowych prowadzi do zwiększonego przyjmowania pokarmu o wyższej kaloryczności . Terapia żywieniowa dojelitowa , a w szczególności pozajelitowa uniemożliwia naturalne korygowanie ilości przyjmowanych składników odżywczych. Stąd też leczenie żywieniowe powinno być kontrolowane (stosunek podaży do zapotrzebowania)
Kalorymetria pośrednia – polega na pomiarze ilości pochłoniętego tlenu i produkowanego dwutlenku węgla w jednostce czasu, przez co określa zapotrzebowanie energetyczne chorego. Aporetera jest drogą metodą nie znalazła szerszego zastosowania.
Bilans azotowy – porównuje dzienną podaż przyswajalnego dla organizmu azotu, pod postacią aminokwasów z dobowymi stratami tego pierwiastka. Umożliwia ocenę stopnia zaspokojenia zapotrzebowania organizmu na białko przez stosowanie leczenie żywieniowe
BA=PA( BUN/24h+4)
BA- bilans azotowy g/24h
PA- dobowa podaż azotu [postać białka i aminokwasu]
BUN-ilość wydalanego na dobę azotu mocznika [g/24]
4- liczba uwzględnia straty poza mocznikowe azotu.
Ujemny bilans azotu świadczy o wyniszczeniu organizmu. W dodatnim bilansie rezerwy białka zostają odbudowane. Złotym standardem w ocenie strat azotu to metoda Kieldachla Umożliwiająca rzeczywistą ocenę zawartości azotu całkowitego w moczu i innych płynach ustrojowych, u chorych z przetokami nie jest to jednak dokładne.
Białko o krótkim okresie półtrwania:
Transferryna
może być traktowany jako typowy biochemiczny wskaźnik stanu odżywienia. Koreluje ze zwiększoną śmiertelnością w następstwie niedożywienia. W odróżnieniu od albuminy transferryna ma jednak
krótszy czas półtrwania (12 dni). Uchwytne zmiany tego białka mogą w organizmie pacjenta pojawić się już po 2 tygodniach trwania zmodyfikowanej podaży białka. Transfer jest glikoproteiną, transportującą w osoczu krwi żelazo. W stanach niedoboru żelaza stężenie transferryny zanika. Dopiero przy prawidłowej zawartości żelaza w organizmie transferryna staje się wiarygodnym wskaźnikiem stanu odżywiania.
Na wzrost stężenie transferryny mają wpływ hormonalne preparaty antykoncepcyjne , ostre zapalenie wątroby , choroby nowotworowe powodują obniżenie jej stężenia . Istnieje zależność od przyjmowania cefalosporyn , tetracyklinay.
Prealbumina
Wyróżnia krótszy okres półtrwania (2 dni) oraz wysoki stosunek budujących są aminokwasów egzogennych do aminokwasów endogennych. Jest lepszym składnikiem bilansu azotowego niż wyżej opisane. Charakteryzują się wysoką właściwością w określaniu stanu odżywiania dzieci i niemowląt. Spadek następuje po 3 dniach od momentu gdy podaż białka jest niewystarczająca. W ciężkim niedożywieniu spada poniżej 80 mg/-1 i wzrasta o 10mg/-1 dziennie jeśli następuje odpowiednie żywienie. Choroby wątroby ograniczają syntezę prealbuminy . W niewydolności nerek i terapii gliko kortykosteroidami stężenie wzrasta.
Białko wiążące retinol –(RBP) -pełni funkcję nośnika cele wit A . M krótki okres półtrwania (12 godz.) jest miernikiem podaży białko-energetyczne zachodzących na przestrzeni krótkiego czasu , nadaje się do monitorowania skuteczności stosowanej terapii żywieniowej. Niewydolność nerek , niezależnie os stanu odżywiania , bardzo podwyższa stężenie tego białka w surowicy . Uszkodzenie miąższu wątroby powoduje znacznie większy spadek RBP na osoczu krwi niż na to miejsce w przypadku prealbumimy. Należy jednak pamiętać , że są duże zapasy białka wewnątrz hepatocytów – co może prowadzić do przejściowego zwiększenia jego stężenia we krwi.
Fibronektyna-okres półtrwania zbliżony jest do proalbuminy . Stężenie fibronektyny w surowicy krwi obniża się po upływie tygodnia od wystąpienia ograniczenia podaży białkowo-kalorycznej po czym powstaje na stabilnym, niskim poziomie. Powrót do prawidłowości następuje po ok 5 dniach od przywrócenia odżywiania zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu.
Fibronektyna produkowana jest oprócz wątroby również przez makrofagi i fibroblasty . Uszkodzenie miąższu wątroby w mniejszym stopniu wpływa na zmianę stężenia fibrolaktyny w surowicy krwi. Bierze udział w gojeniu ran – stężenie może spowodować na wstrząsie po oparzeniach.
Somatomedyna C- ma bardzo krótki okres półtrwania – 2 dni. Synteza somatomedyny uzależniona jest od stężenia hormonu wzrostu w osoczu jak od podaży białkowo-energetycznej.
Badania prowadzone u dzieci z przewlekłymi stanami zapalnymi jelit oraz z niedoborami wzrostu wykazały obniżenie somatomedyny C w surowicy. Przywrócenie prawidłowej podaży ponadto o normalizację jej stężenia .
Białko C-reaktywne- CRP- nie jest wskaźnikiem stanu odżywiania , jest białkiem ostrej fazy i sygnalizuje zwiększone zapotrzebowanie białkowo-energetyczne oraz możliwość występowania wyniszczenia . W stanie ostrej fazy następuje depresja syntezy we wszystkich dotychczas wymienionych białek wskaźnikowych , niezależnie od pokrycia zapotrzebowania energetyczno-białkowego organizmu. Przy wysokim poziomie CRP inne białka tracą swoje funkcje wskaźnikowe stanu odżywiania.
Cytokiny- nie wykazano żeby IL-1 , IL-6 TNF -alfa korelowały z bilansem azotowym . Nie znalazły zastosowania w monitorowaniu terapii żywieniowej .
Prekalikreina- stężenie drobne koreluje z podażą energetyczno-białkową . Synteza tego białka jest niezależna od stanu ostrej fazy , jest szczególnie przydatna w monitorowaniu terapii żywieniowej u bardzo chorych.
Podsumowanie -najbardziej przydatną metodą jest SGA . Jest to badanie proste. Z badań laboratoryjnych pomiar albuminy , liczba limfocytów we krwi obwodowej . Dla oceny stosowania terapii żywieniowej badaniem podstawowymi pozostaje bilans azotowy. Jednak nie uwzględnia on pozanerkowych strat azotu. Toteż w niektórych przypadkach może być przydatne oznaczenie stężenia transferryny , prealbuminy , białka wiążącego retinol niezbędny jest pomiar stężenia CRP.

Etapy porady dietetycznej
1-analiza stanu odżywiania
2-ocena sposobu odżywiania
3-określenie celu
4-interwencja
5-monitorowanie efektów
6-pomiary antropometryczne , biochemiczne
Antropometryczne – masa beztłuszczowa , tłuszczowa , woda itp. U dzieci siatka centylowa BMI nie mierzy się u kobiet w ciąży i u sportowców.
Wychwycenie i eliminacja poprzez edukację. . Metody stosowanie dla oceny sposobu żywienia – metody obróbki kulinarnej , ilość posiłków , przerwy między posiłkami.